自賠責保険(共済)における審査手続き

高次脳機能障害の等級認定のしくみ①

自賠責保険(共済)における審査手続き

向井弁護士

 自賠責保険(共済)においては、高次脳機能障害が疑われる事案については、専門部会である自賠責保険(共済)審査会(高次脳機能障害専門部会)により後遺障害等級の認定手続きが行われています。

 なお、自賠責保険にいう高次脳機能障害とは、脳の器質的病変に基づく認知障害(記憶・記銘力障害、集中力障害、遂行機能障害など)、行動障害及び人格変化などの症状を呈するものをいいます。

 そこで、まず、自賠責保険(共済)審査会で審査すべきか否かの判断基準として以下の基準が掲げられています。以下の基準は、審査対象をかなり広く捉えていますが、以下の基準に該当しなければ、高次脳機能障害としてそもそも審査対象とならないので注意が必要です。

 逆に、以下の基準は単なる審査対象の選別基準であり、以下に当てはまるからといって高次脳機能障害としての認定が得られるわけではありません。(高次脳機能障害の認定基準についてはこちらをご参照ください)

自賠責保険における高次脳機能障害認定システムの充実について(報告書)平成23年版より

A

 後遺障害診断書において、高次脳機能障害を示唆する症状の残存が認められる(診療医が高次脳機能障害または脳の器質的損傷の診断を行っている)場合

B

 後遺障害診断書において、高次脳機能障害を示唆する症状の残存が認められない(診療医が高次脳機能障害または脳の器質的損傷の診断を行っていない)場合

 以下の①~⑤の条件のいずれかに該当する事案は、高次脳機能障害(または脳の器質的損傷)の診断が行われていないとしても、見落とされている可能性が高いため、慎重に調査を行う。

 具体的には、原則として被害者本人および家族に対して、脳外傷による高次脳機能障害の症状が残存しているか否かの確認を行い、その結果、高次脳機能障害を示唆する症状の残存が認められる場合には、高次脳機能障害に関する調査を実施の上で、自賠責保険(共済)審査会において審査を行う。

 初診時に頭部外傷の診断があり、経過の診断書において、高次脳機能障害、脳挫傷(後遺症)、びまん性軸索損傷、びまん性脳損傷等の診断がなされている症例

 初診時に頭部外傷の診断があり、経過の診断書において、認知・行動・情緒障害を示唆する具体的な症状、あるいは失調性歩行、痙性片麻痺など高次脳機能障害に伴いやすい神経系統の障害が認められる症例

(注)具体的症状として、以下のようなものが挙げられる。
知能低下、思考・判断能力低下、記憶障害、記銘障害、見当識障害、注意力低下、発動性低下、抑制低下、自発性低下、気力低下、衝動性、易怒性、自己中心性

 経過の診断書において、初診時の頭部画像所見として頭蓋内病変が記述されている症例

 初診時に頭部外傷の診断があり、初診病院の経過診断書において、当初の意識障害(半昏睡~ 昏睡で開眼・応答しない状態:JCSが3~2桁、GCSが12点以下)が少なくとも6時間以上、もしくは、健忘あるいは軽度意識障害(JCSが1桁、 GCSが13~14点)が少なくとも1週間以上続いていることが確認できる症例

 その他、脳外傷による高次脳機能障害が疑われる症例

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